بیماری زانوی پرانتزی یا زانو ضربدری یک انحراف معمول از فرآیند رشد پا در افراد می‌باشد که در هنگام تولد فرد، زانو معمولاً در یک وضعیت کمانی (پا ضربدری) قرار می‌گیرد. در سن دو سالگی زاویه استخوان بالای ران به نسبت استخوان پایین ران شروع به قوی شدن می‌کند. زانوی ضربدری تقریباً در سن چهار سالگی به حداکثر پیشرفت خود می‌رسد. به این ترتیب ظاهر پا در سنین بین 10 تا 12 سالگی به وضعیت عادی آن در بزرگسالی شبیه‌تر می‌شود.
علائم
پای ضربدی معمولاً با مشکل کف پای صاف ارتباط دارد. هنگامی که زانوها در موقعیتی قرار می‌گیرند که بیش از حد خم و انحنا دارد، مفاصل پا (مفصل ساب تالار) مجبور به چرخش در محل خود می‌شود. این شرایط باعث وارد شدن فشار و کشیدگی زیاد به غضروف‌ها، تاندون ها و نیز بافت نرم داخل انحنای پا می‌شود. کودکانی که با مشکل خمیدگی زیاد و صاف بودن بیش از حد کف پا مواجه هستند، هنگام دویدن بسیار ضعف دارند و معمولاً نمی‌توانند با دوستان و هم سن‌های خود ارتباط مناسب داشته باشند. این کودکان هنگام انجام فعالیت زودتر از بقیه خسته می‌شوند. مشکلات زانو در بین کودکانی که دارای پای ضربدری هستند بسیار شایع می‌باشد. تغییر شکل مفصل کشکی ران در بین این افراد پدیده‌ای عادی است و این موضوع باعث عدم توازن پاهای فرد می‌شود. قرارگیری نامناسب استخوان کشکک در محل خود می‌تواند این استخوان را مستعد کندرومالاسی و در رفتن کشکک کند. زانوی ضربدری همچنین با انحنای زیاد بخش داخل استخوان بالا و پایین ران بیمار همراه است (سندروم داخلی استخوان درشت نی). این موضوع به طور معمول به عنوان اسپلینت ساق پا شناخته می‌شود.
علت
بعضی از نوزادان به خاطر وضعیت فشردگی آن‌ها در رحم مادر با پای ضربدری به دنیا می‌آیند. پاهای کودک با شروع راه رفتن وی قوی‌تر می‌شوند (در حدود 12 تا 18 ماهگی). اما در این کودکان در 3 سالگی، پاهای کودک دچار خم می‌شوند. در این زمان هنگام ایستادن کودک، زانوها با یکدیگر تماس داشته، اما قوزک‌ها از یکدیگر جدا هستند. با رسیدن به سن بلوغ، پاها باز هم قوی‌تر شده و اکثر کودکان می‌توانند بدون تماس زانوها و قوزک به یکدیگر بایستند (بدون اینکه نیاز به وارد کردن فشار برای حفظ موقعیت وجود داشته باشد). پرانتزی بودن پای نوزادان تا سن ۶ ماهگی طبیعی است، پس از آن بدشکلی پای پرانتزی یا زانوی پرانتزی (ژنو واروم) به تدریج تبدیل به پای ضربدری (ژنو والگوم) بیش از حد می‌شود که در پی اصلاحی تدریجی تا سن ۵ تا ۶ سالگی به حالت هم‌ترازی طبیعی والگوس (انحراف رو به خارج مفصل) درمی‌آید.از دیگر علت های زانوی ضربدری می توان به بیماری های زیر اشاره کرد:
- وارد شدن آسیب به استخوان ساق پا (در این حالت فقط یک پا دچار خم یا انحنا می‌شود)
- استئو میلیت (عفونت استخوان)
- اضافه وزن یا چاقی
- نرمی استخوان (بیماری که در نتیجه فقر ویتامین D ایجاد می‌شود)
تشخیص
زاویه Q که از برخورد خط رسم شده از ستون فقرات به مرکز استخوان کشکک و خط رسم شده از مرکز استخوان کشکک به مرکز برآمدگی درشت نی به دست می‌آید باید مورد ارزیابی و اندازه گیری قرار گیرد. در زنان، زاویه Q باید کمتر از 22 درجه در حالتی که زانوها کشیده هستند، باشد و در حالتی که زانو زاویه 90 درجه دارد باید کمتر از 9 درجه باشد. در مردان، زاویه Q باید کمتر از 18 درجه در حالتی که زانوها کشیده هستند، باشد و در حالتی که زانو زاویه 90 درجه دارد باید کمتر از 8 درجه باشد.
درمان
اکثر پزشکان معتقد هستند نارسایی سر استخوان ران را می‌توان با نگه داشتن سر این استخوان در یک پوشش محافظ حفره مانند حداقل کرده یا از پیشرفت این مشکل جلوگیری کرد. این روش درمان زانو ضربدری در مراحل اولیه بیماری بیشترین کاربرد را دارد. محدود نگه داشتن در این حالت می‌تواند به وسیله ابزارهای خاص همچون بریس هایی انجام شود که به عنوان سطح محافظ بر روی استخوان قرار می‌گیرد و حرکت آن را به یک مقدار مشخص انتخابی محدود می‌کند.
بریس
طول دوره درمان پای ضربدری با استفاده از بریس (زانو بند طبی)، با توجه به سن کودک و مقدار زاویه سر استخوان متفاوت می‌باشد. استفاده از بریس ها معمولاً برای حداقل 2 سال لازم می‌باشد. شما روش درمان انحراف زانو با استفاده از بریس برای فرد تجویز شد، استفاده از بریس مطابق برنامه ای که به بیمار داده می شود، در دستیابی به اهداف مورد نظر لازم و ضروری است. اگر یک کودک در برابر استفاده از بریس مقاومت از خود نشان دهد، بهتر است از سایر روش‌ها برای درمان زانوی ضربدری استفاده شود.
هنگام تعیین نوع بریس برای درمان زانو ضربدری مناسب برای بیمار، مقدار نارسایی، الگوی عضلات و شرایط بیمار مورد توجه قرار می‌گیرد. در مواردی که مشکل در سطح خفیف و به موقع شناسایی شود، بریس مناسب می‌تواند نارسایی موجود را درمان و اصلاح کند. در موارد پیشرفته‌تر، کودک نیازمند استفاده از نوع بریس دیگری خواهد بود.
در کلینیک نوبهار برای ارزیابی اختلالات راه رفتن کودکان شامل زانو ضربدری، زانو پرانتزی، راه رفتن با نوک پنجه، پاچنبری و... و همچنین انحرافات ستون فقرات شامل انحرافات جانبی یا اسکولیوزیس و انجرافات قدامی یا کایفوزیس در کودکان و نوجوانان و گودی کمر زیاد در بزرگسالان با بهره گیری از ارزیابی های بیومکانیکال دقیق شامل اسکنر فشاری کف پا و اسکنر سه بعدی ستون فقرات و نیز سیستم آنالیز، مراجعین را مورد ارزیابی بیومکانیکال قرار می دهد و در صورت نیاز طراحی و ساخت وسایل کمکی مانند بریس را نیز با استفاده از دستگاههای تراش کامپیوتری صورت خواهد داد.
حرکات اصلاحی
هنگام مشاهده پای ضربدری، لازم است که از یک برنامه و فعالیت بازتوانی و حرکات اصلاحی پای ضربدری توسط پزشک و نیز متخصص طب فیزیکی برای رسیدن به اهداف درمان پای ضربدری استفاده شود. بعضی از ورزش ها و حرکات اصلاحی قابل استفاده در این رابطه به شرح زیر هستند:
- لیفت پا به صورت کشیده
این تمرین به تقویت ماهیچه چهار سر ران و بهبود پایداری مفصل زانو کمک می‌کند. هر چه این ماهیچه قوی‌تر باشد، کنترل شما بر روی حرکت‌های زانو بیشتر است. برای انجام این تمرین به پشت دراز بکشید و وضعیت بدن خود را به صورت کاملاً صاف قرار دهید. پای چپ خود را در حدود 15 سانتیمتر (6 اینچ) بالا آورده و برای مدت 10 ثانیه این وضعیت را حفظ کنید.
- حرکت کششی ران:
به پشت دراز بکشید و عضلات جلوی ران خود را با فشار دادن پشت زانو به سمت زمین تحت فشار قرار دهید. این وضعیت را برای پنج ثانیه حفظ کرده و سپس در حالت عادی قرار گیرید. این تمرین به کاهش ورم زانو و تقویت عضله چهار سر ران کمک می‌کند.
- حرکت کشویی ران:
به پشت دراز بکشید و پای خود را به صورت کشویی به اطراف حرکت دهید، در این حالت سعی کنید سر زانوی شما به سمت بالا قرار داشته باشد. سپس پای خود را به موقعیت اولیه آن بر گردانید. این تمرین به فعال شدن عضلات دور کننده ران کمک می‌کند و به طور خاص برای عضلات ماهیچه سرینی بزرگ کمک بیشتری می‌کند. این عضلات برای حفظ پایداری ناحیه لگن در هنگام ایستادن و پیاده روی لازم و ضروری هستند.
دارو
برای کودکانی که به دیسپلازی استخوان مبتلا هستند، دارو درمانی می‌تواند نقش تعیین کننده و تاثیرگذاری در درمان زانوی ضربدری، داشته باشد. برای مثال، کودکی که به راشیتیسم مقاوم در برابر ویتامین D مبتلا هستند باید از داروهای مناسب برای بهینه سازی فرآیند تشکیل استخوان و تامین مواد معدنی مورد نیاز آن استفاده کنند. به طور مشابه، کودکان مبتلا به استئوژنز ایمپرفکتا ممکن است از درمان با داروی بیفسفونات برای افزایش تراکم استخوانی و کاهش ریسک شکستن استخوان استفاده کنند. شناسایی نیاز کلی بیمار به درمان و حتی مدیریت بهینه شرایط درمانی نمی‌تواند وضعیت قبلی پای ضربدری بیمار را اصلاح کند. به هرحال، روش درمان انتخاب شده برای بیماری ها ممکن است توانایی آهسته کردن فرآیند رشد بیماری و جلوگیری از عود مجدد آن را داشته باشد. در این حالت استفاده از بریس و فیزیوتراپی می‌تواند مشاهده علائم موقت بیماری را به تاخیر اندازد.
جراحی
در هنگام رشد کودک بررسی وضعیت رشد همراه با درمان بیماری، می تواند نقش تعیین کننده داشته باشد؛ در این حالت استئوتومی باید به عنوان یک انتخاب برای رهایی از بیماری در کودکان (یا برای بیماران بالغ) مورد توجه قرار گیرد. علیرغم سن کودک یا آسیب شناسی پای ضربدری، حتی برای کودکان نیز می‌توان از عمل جراحی استفاده کرد. به این ترتیب می‌بایست ناهنجاری در طول یک دوره تقریبی 12 ماهه اصلاح شود. در این حالت لازم است وضعیت بیمار کاملا مورد بررسی قرار گیرد و برای این کار از رادیوگرافی کل پا استفاده می‌شود.
هنگامی که وضعیت پا به صورت عادی در آمد، ایمپلنت های پا خارج می‌شود. در این مرحله به خاطر زانوی ضربدری لازم است وضعیت بیمار تحت نظارت باشد و در صورت نیاز اقدامات لازم برای اصلاح وضعیت بیمار انجام شود. هدف این کار اصلاح ناهنجاری ایجاد شده و کاهش درد و مشکلات راه رفتن و نیز حفاظت از زانو در طول سال‌های رشد فرد است. اگر این اقدامات به طور مداوم دنبال شود باز هم نیاز به نظارت بر این فرآیند وجود دارد و لازم است مزایای ناشی از این کار از هزینه‌ها و خطرات استئوتومی مکرر بیشتر باشد. در صورتی که پیش بینی شود مشکل بیمار مجدداً عود می‌کند، یک انتخاب می‌تواند خارج کردن پیچ‌های بکار رفته در ایمپلنت زیر پوست، بررسی وضعیت رشد پس از خارج کردن این ابزارها، و استفاده مجدد از پیچ و ایمپلنت در صورت نیاز باشد.
فیزیوتراپی پس از عمل جراحی
در این حالت تثبیت تدریجی وضعیت زانو با ورزش پای ضربدری از بخش‌های اصلی درمان زاوی پرانتزی است. در این زمان ممکن است از گرما درمانی برای کاهش درد بیمار استفاده شود. علاوه بر این لازم است از نرمش‌ها و حرکت‌های تقویتی برای ماهیچه چهار سر ران، عضله عقب ران (زرد پی) و عضله سرینی ران استفاده شود. هنگامی که بیمار توانایی راه رفتن را پیدا کند، لازم است به وی آموزش لازم برای ایستادن صحیح، حفظ تعادل، انتقال وزن و راه رفتن داده شود.
بیماری پای ضربدری نوعی ناهنجاری است که در نوزادان ممکن است بروز یابد و تا بزرگسالای ادامه پیدا کند و یا به دلیل بعضی از بیماری ها در فرد ایجاد شود. در صورت تشخیص به موقع این مشکل درمان های آن شامل بریس، حرکات اصلاحی زانوی ضربدری و... می باشد. جراحی به منظور درمان زانوی ضربدری تنها در موارد شدید این مشکل تجویز می شود.
