شکستگی انتهای پایینی استخوان رادیوس (شکستگی کالیس) چگونه ایجاد میشود؟
شکستگی انتهای تحتانی استخوان رادیوس(زندزبرین) یا شکستگی کالیس Colle’s fracture از شایعترین شکستگی های انسان است.
این شکستگی شایعترین شکستگی در افراد بالای ۴۰ سال بخصوص خانم ها(به علت شیوع بیشتر پوکی استخوان در خانم ها) است؛ ارتباط بسیار نزدیکی بین این شکستگی و پوکی استخوان وجود دارد. مکانیسم ایجاد آن زمین خوردن در حالتی است که فرد دست را حائل قرار داده و با کف دست به زمین میخورد(Outstretched Hand). شیوع این شکستگی بیشتر در میانسالان و سنین بالا بخصوص خانم ها است.
انواع شکستگی کالیس
گاهی اوقات شکستگی بصورت یک ترک و بدون جابجایی واضح است ولی در اکثر موارد در محل شکستگی جابجایی وجود دارد. محل شکستگی معمولا بصورت یک خط عرضی حدود دو سانتیمتر بالاتر از سطح مفصلی مچ دست است. به این ترتیب یک قطعه شکسته شده بین خط شکستگی و مفصل مچ بوجود میاید. این قطعه معمولا به سمت پشت و بیرون جابجا میشود و همچنین به سمت پشت کج شده و زاویه دار میشود.
وقتی پوکی استخوان شدید است قطعات شکسته شده ممکن است در هم فشرده شده و در هم فرو روند و در رادیولوژیخط شکستگی واضحی دیده نشود.
گاهی اوقات بیش از یک قطعه شکسته شده بین خط شکستگی عرضی و مفصل مچ دست ایجاد میشود. بطور مثال ممکن است یک خط طولی شکستگی از خط عرضی شروع شده و به داخل سطح مفصلی مچ دست وارد شود.
همراه با شکستگی انتهای تحتانی استخوان رادیوس معمولا انتهای تحتانی استخوان اولنا هم دچار شکستگی میشود. شکستگی استخوان اولنا معمولا در پایین ترین قسمت آن است که آن را زائده استیلوئید اولنا Styloid process میگویند.
جابجایی قطعه شکسته شده به سمت پشت و بیرون موجب میشود تغییر شکل خاصی در ظاهر مچ دست شکسته شده ایجاد شده و به شکل چنگال درآید.”Dinner-fork deformity “.
گاهی اوقات جابجایی قطعه شکسته شده برعکس بوده و به سمت جلو جابجا میشود که به آن شکستگی اسمیت Smith’s fracture میگویند.
علائم شکستگی کالیس
بدنبال شکستگی مچ دست بسیار دردناک و متورم میشود. حرکات مچ محدود و همراه درد بوده، فشار به ناحیه شکسته شده موجب افزایش شدت درد میشود. در شکستگی های با جابجایی زیاد ظاهر مچ دست کاملا تغییر شکل میدهد.
تشخیص قطعی این شکستگی با رادیوگرافی ساده است. در رادیوگرافی ساده خط شکستگی بالای سطح مفصل مچ دست دیده میشود. قطعه بین خط شکستگی و مفصل مچ دست به سمت پشت و خارج جابجا میشود. گاهی این قطعه شکسته شده خرد بوده و گاهی خط شکستگی به درون مفصل مچ هم راه پیدا میکند.
جااندازی بسته شکستگی انتهای پایینی استخوان رادیوس (شکستگی کالیس) چگونه است؟
هدف از درمان شکستگی کالیس کمک به جوش خوردن قطعات شکستگی در وضعیت مناسب است بطوریکه کارآیی دست تا حد امکان به وضعیت قبل از شکستگی برگردد.
در مواردی که شکستگی بدون جابجایی است مسلما نیازی به جااندازی هم ندارد و درمان با گچ گیری دست انجام میشود. در مواردیکه شکستگی دچار جابجایی شده است درمان بصورت جااندازی بسته و سپس بیحرکت کردن محل شکستگی به توسط گچ گیری است.
گچ گیری شکستگی
پس از جااندازی، قطعات شکسته شده باید مدتی در وضعیت جدید بدون حرکت باقی بمانند تا جوش بخورند. این کار با گچ گیری انجام میشود. بدین منظور معمولا کل اندام فوقانی از کف دست تا بالای بازو گچ گیری میشود. آرنج در زاویه ۹۰ درجه در گچ قرار داده میشود. پایینترین قسمت گچ نباید روی هیچ کدام از بند های انگشتان را بپوشاند. پس گچ طوری گرفته میشود که بیمار بتواند به راحتی شست و تمام انگشتان خود را خم کرده و به حالت مشت قرار دهد.
پس از گچ گیری بیمار باید تا چند روز دراز کشیده و مچ دست خود را بالاتر از قلب خود نگه دارد تا تورم مچ دست زودتر کاهش یابد. در تمام مدتی که دست بیمار در گچ قرار دارد باید تشویق شود تا تمامی انگشتان و شست خود را بطور مرتب مشت و باز کند. این کار هم موجب میشود تا ورم زودتر کم شود و هم مانع از خشکی مفاصل انگشتان و مانع از ایجاد آتروفی سودک میشود. همچنین بیمار تشویق میشود تا روزی چند بار دست خود را با کمک دست دیگر به بالای سر برده و شانه را در جهات مختلف حرکت دهد تا مانع از خشک شدن مفصل شانه شود.
پس از گچ گیری مجددا از مچ دست عکس رادیوگرافی گرفته می شود تا از جااندازی درست شکستگی مطمئن شود. بعد از آن از محل شکستگی هر هفته تا سه هفته عکس برداری انجام میشود. علت اینست که قطعات شکسته شده حتی در داخل گچ هم ممکن است جابجا شوند. این رادیوگرافی های هفتگی به پزشک اجازه میدهد تا اگر جابجایی در شکستگی ایجاد شد زود متوجه آن شود. در صورت جابجایی، شکستگی باید مجددا جااندازی شود. بعد از سه هفته معمولا قطعات به یکدیگر چسبیده و دیگر جابجا نمیشوند.
گچ معمولا بعداز شش هفته خارج می شود. در شکستگی هایی که بدون جابجایی بوده اند و بدون جااندازی فقط برای بیمار گچ گیری انجام شده، ممکن است گچ زودتر یعنی پس از ۳ تا ۴ هفته خارج شود. پس از خارج کردن گچ، محدودیت حرکتی وجود دارد که بیمار به فیزیوتراپی ارجاع داده می شود و تحت نظر فیزیوتراپیست تمرینات افزایش دامنه حرکتی مچ دست و تقویت عضلات ساعد را انجام می دهد.
گاهی اوقات شکستگیهای کالیس ناپایدارند. به این معنی که پس از جااندازی گچ نمیتواند قطعات شکسته شده را در کنار هم نگه دارد. در این موارد اگر بعد از جااندازی از گچ گیری استفاده شود قطعات پس از مدت کوتاهی مجددا جابجا میشوند.
در مورد شکستگی های ناپایدار ، پزشک ابتدا قطعات شکسته شده را بصورت بسته جااندازی میکند و سپس با استفاده از پین گذاری یا اکسترنال فیکساتوراین قطعات را فیکس و بیحرکت میکند تا دچار جابجایی مجدد نشوند.
جااندازی باز شکستگی کالیس
گاهی اوقات پزشک معالج در رادیوگرافی اولیه که از بیمار به عمل میاید متوجه میشود که به هیج وجه نمیتوان با کشش و مانور بصورت بسته قطعات شکسته شده را جااندازی کرد و یا گاهی اوقات اقدام به جااندازی بسته میکند ولی موفق نمیشود قطعات شکسته شده را در موقعیت آناتومیک درستی قرار دهد. در این موارد نیاز است تا باجااندازی، قطعات شکسته شده در موقعیت مناسب و درست قرار بگیرند. در حین جراحی پزشک معالج پوست را شکاف داده و بعد از کنار زدن عضلات و مشاهده استخوان ها، قطعات شکسته شده را در کنار هم قرار داده و پس از آن به وسیله پیچ و پلاک آنها را به یکدیگر فیکس میکند.
پس از جراحی، دست در یک آتل گذاشته میشود. پس از ۲-۱ هفته آتل خارج شده و بیمار شروع به انجام نرمش های مخصوص مچ دست برای بدست آوردن دامنه حرکتی میکند ولی با دست چیزی را بر نمیدارد. پس از جوش خوردن شکستگی که معمولا شش هفته طول میکشد بیمار میتواند با دست خود اشیاء را گرفته و بلند کند. معمولا نیازی به خارج کردن پلاک های مچ دست وجود ندارد.
عوارض ضایعه:
اکثر شکستگی های کالیس بدون مشکل خاصی جوش خورده و بیمار میتواند به زندگی عادی خود برگردد ولی گاهی اوقات ممکن است عوارضی در حین یا بعد از درمان برای بیمار بوجود آید. عوارض شایع آن بدجوش خوردگی و همچنین RSD است.بیماران معمولا بعد ازطی یک دوره بی حرکتی به علت مشکلات ناشی از کاهش عملکرد به فیزیوتراپی مراجعه می کنند. علت کاهش عملکرد نیز درد و محدودیت حرکتی به دنبال شکستگی می باشد.
– بد جوش خوردن(Malunion):
معمولا یکی از عوارض شایع در این شکستگی به شمار می آید و به ندرت ترمیم بدون ایجاد Malunion رخ می دهد . که شامل ک.تاه شدن رادیوس، زاویه دارشدن انتهای تحتانی رادیوس و جابجایی به خلف، رادیال و سوپیناسیون انتهای تحتانی رادیوس است. این جابجایی ها سبب کاهش دامنه خم کردن و انحراف به اولنای مچ دست و همچنین پروناسیون ساعد می شود. معمولا در این نوع شکستگی ، به علت جریان خون مناسب ناحیه،عدم جوش خوردگی رخ نمی دهد.
– سندروم تونل کارپ(CTS):
ممکن است به دلیل تغییر راستای استخوانی فشاری ممتد برروی عصب مدین ایجاد شود.
ممکن است بعد از ضربه و شکستگی، ادم پایدار در کانال کارپال ایجاد شده و به عصب مدین فشار آورد.
– پارگی دیررس تأخیری در تاندون عضله اکستنسور پولیسیس لانگوس(EPL):
تاندون راست کننده بلند شست Extensor pollicis longus از پشت انتهای پایین استخوان رادیوس و بسیار نزدیک به آن عبور میکند و در هنگام شکستگی کالیس ممکن است پاره شود. وظیفه این تاندون اینست که شست دست را به حالت صاف و مستقیم در میاورد. بر خلاف انتظار اکثر این پارگی ها در شکستگی های بدون جابجایی با یا جابجایی اندک ایجاد میشوند
علائم این عارضه معمولا بعد از گذشت ۸-۴ هفته از شکستگی کالیس دیده میشود. پس در هنگام بروز علائم، دست بیمار ممکن است هنوز درگچ بوده یا به تازگی از آن خارج شده باشد. گاهی اوقات پارگی ناگهانی است و بیمار احساس میکند چیزی در پشت مچ دستش پاره شده است ولی معمولا این پارگی به آهستگی ایجاد میشود.
بعد از پارگی بیمار متوجه میشود که دیگر نمیتواند شست دستش را خوب حرکت بدهد. در معایته پزشک متوجه میشود که بیمار نمیتواند با اراده خود ( بصورت اکتیو) شست خود را به حالت کاملا صاف و مستقیم درآورد. اگر دست بیمار خارج از گچ باشد ممکن است درد در مسیر حرکت تاندون در پشت مچ دست و با فشار به آن ناحیه بیشتر شود. درمان این عارضه عمل جراحی است ولی به علت ریش ریش شدن محل پارگی نمیتوان دو سر تاندون پاره شده را به هم دوخت. درمان به این صورت انجام میشود که تاندون راست کننده سبابه را به سر پاره شده تاندون باز کننده شست میدوزند. در این عمل مشکلی برای سبابه بوجود نمیاید.
درحالت طبیعی تاندون این عضله در سطح پشتی انتهای تحتانی رادیوس قرار دارد و پس از چرخش به دور برجستگی Lister به طرف شست می رود. عدم امتداد صحیح استخوانی پس از شکستگی سبب اصطکاک تاندون و نهایتا پارگی آن می شود.
درد در حین حرکات اکتیو و پاسیو فلکشن(خم کردن) و آپوزیشن(رساندن انگشتان به شست) شست و همچنین اکستنشن(بازکردن) مقاومتی شست از علائم پیش از پارگی تاندون EPL است.
عدم درد و ضعف در اکستنشن مقاومتی شست نشانه پارگی تاندون EPL است.
– دیستروفی رفلکس سمپاتیک(RSD):
این سندروم متعاقب شکستگی کالیس ایجاد می شود.
علت اصلی آن هنوز مشخص نشده است اما تغییر در ورودی های اعصاب آوران از محیط، یک علت شایع در بروز این سندروم می باشد.
عوامل مستعدکننده آن ضربه به اعصاب محیطی،ادم ناشی از بیحرکتی،درد و عوامل سایکولوژیک است.
عوارض عمده آن عبارتنداز:حساسیت فوق العاده(هایپرآلرژی)، تورم(ادم)، سفتی کپسول مفاصل دست،مچ و شانه(shoulder-hand syndrome).
درمراحل اولیه فعالیت سمپاتیک در قسمت انتهای دست افزایش یافته که از علائم آن افزایش قطر شریان ها(vasodilatation) می باشد.متعاقب آن کاهش قطر شریان ها(vasoconstriction) و هایپرهیدروزیس(افزایش تعریق) نیز بروز می کند.
سیانوز، تحلیل بافت عضلانی، شکستگی ناخن ها، براق شدن پوست و استئوپروز(پوکی) استخوانی در این عارضه ایجاد می شود.
- نیمه دررفتگی مفصل بین رادیوس و اولنا در مچ دست
استخوان های رادیوس و اولنا در قسمت پایین و در ناحیه مچ دست با یکدیگر مفصل میشوند. گاهی اوقات ارتباط این دو استخوان در این مفصل بهم خورده و مفصل دچار نیمه دررفتگی و یا حتی دررفتگی کامل میشود. این عارضه ممکن است به علت بد جوش خوردن محل شکستگی کالیس ایجاد شود. بیمار دچار درد بخصوص در حین چرخش مچ دست میشود. حرکات چرخشی مچ دست و حرکت انحراف مچ دست به داخل محدود میشود. برجستگی پایینی استخوان اولنا که بطور طبیعی در مچ دست لمس میشود برجسته تر شده و محل آن نسبت به انتهای پایینی استخوان رادیوس پایینتر میاید.
در مواردی که این نیمه دررفتگی درد و محدودیت زیادی برای بیمار ایجاد کند درمان میشود. درمان آن با عمل جراحی و معمولا بصورت برداشتن سه سانتیمتر پایینی استخوان اولنا است.
- محدودیت حرکت و خشکی شانه و انگشتان دست
در مدتی که دست بیمار در گچ بیحرکت است تشویق میشود تا انگشتان دست و شانه خود را بطور مرتب حرکت دهد. انجام ندادن این حرکات میتواند موجب ایجاد محدودیت حرکت در انگشتان و یا شانه شود. این عارضه بخصوص در افراد مسن بیشتر بوجود میاید.
ارزیابی:
– گرفتن تاریخچه: زمان شکستگی،درمان های قبل، مدت بیحرکتی، زمان برداشتن گچ، سؤالات مربوط به درد، فعالیت های روزمره بیمار و …
– درد:
درد درحالت استراحت که سبب بیدارشدن بیمار از خواب شده و برای فرد ناتوانی ایجاد می کند نشانه RSD می باشد.
ممکن است درد شانه به دلیل بیحرکتی شانه و یا سندروم shoulder-hand باشد
درد هنگام کار با شست نشانه درگیری تاندون EPL است.
شکایت از درد سوزشی در مسیر عصب مدین همراه با بیحسی نشانه CTS است.
– مشاهده:
معمولا هنگام راه رفتن، دست و ساعد را در جلوی بدن خود نگه می دارند.
بررسی وضعیت های کایفوتیک(قوز پشتی)، اسکولیوتیک(انحراف جانبی ستون فقرات)،جلوآمدن سر(Forward Head Posture)و شانه گردشده
تغییرات تروفیک (حالت شکنندگی و شکاف دارشدن ناخن ها، حالت صافی و براقی پوست، سیانوز(کبودی و سیاه شدن) پوست در بخش های تحتانی) نشانه RSD می باشد
تحلیل و آتروفی عضلات ساعد که ممکن است با ادم پوشیده شود و ازنظر دور بماند،باید با دقت بررسی شود.
دفورمیتی Dinner Fork(مچ ودست نسبت به ساعد به سمت خلف جابجا می شوند) دیده می شود.
– ارزیابی حرکات عملکردی:
محدودیت کپسولار در مفاصل متاکارپوفالانژیال(محدودیت بیشتر در فلکشن) و بین انگشتی(IP)(محدودیت بیشتر در اکستنشن)
محدودیت حرکات ساعد در همه صفحات
کلیه حرکات در انتهای دامنه دردناک بوده بخصوص هنگام وجود RSD
بررسی دامنه حرکتی شانه
– تست قدرت عضلانی:
درد در اکستنشن مقاومتی شست بیانگر درگیری EPLثانویه به بدجوش خوردن های استخوانی است.
سایر حرکات مقاومتی قوی و بدون درد هستند.
– تست نوروماسکولار(عصبی عضلانی):
احتمال درگیری عصب مدین و بروز CTS وجود دارد.تست های مربوط به CTSباید انجام شود.
– لمس:
لمس پوست: وجود سردی،رطوبت ،سفتی ، صافی و تندرنس در لمس ملایم پوست از علائم RSDاست.
ادم گوده گذار در بافت نرم که اغلب در دیستال دیده می شود. باطولانی شدن ادم،احساس سفتی در پوست دست و ساعد وجود دارد.
– بررسی عکس رادیوگرافی:
احتمال وجود استئوپروز و استئوپنی وجود دارد. درصورت وجود پوکی استخوان تکنیک های درمانی جهت به دست آوردن دامنه حرکتی نباید با نیرو و بازوی گشتاور بلند انجام شود.