دررفتگی تروماتیک لگن هنگامی اتفاق می افتد که سر استخوان ران (فمور) ازحفره آن در استخوان لگن (حفره لگن خاصره) بیرون می زند. معمولا دررفتن لگن و ران به نیروی عمده ای نیاز دارد. تصادف با اتومبیل و سقوط از ارتفاع زیاد علل معمول در رفتگی لگن هستند و در نتیجه غالبا همراه با آن آسیب های دیگری مانند شکستن استخوان ها هم اتفاق می افتد.
در رفتگی لگن یک وضعیت اورژانسی جدی است که درمان دررفتگی لگن فوری ضرورت دارد.
آناتومی
لگن یک مفصل گوی و کاسه ای است. کاسه توسط حفره استابولوم که بخشی ازاستخوان بزرگ لگن خاصره است شکل گرفته است. گوی هم سر استخوان ران است که در انتهای بالایی فمور (استخوان ران) می باشد.
یک بافت صاف و صیقلی به نام غضروف مفصلی سطح گوی و کاسه را می پوشاند و سطحی با اصطکاک کم بوجود میآورد که به لغزیدن آسان استخوان ها روی یکدیگر کمک می کند.
دور تا دور لبه حفره استابولوم فیبروکارتیلاژ محکمی به نام لابروم قراردارد. لابروم واشری اطراف حفره استابولوم تشکیل داده مهر و موم سفت و محکمی ایجاد می کند که به ایجاد ثبات در مفصل کمک می کند. در یک لگن سالم سر فمور محکم در استابولوم باقی می ماند.
انواع دررفتگی لگن و ران
در هنگام دررفتگی لگن، سر استخوان ران به سمت عقب یا جلوی حفره استابولوم فشار داده شده بیرون می زند.
دررفتگی خلفی
تقریبا در 90% بیماران دچار دررفتگی لگن استخوان ران ازسمت عقب حفره بیرون می زند که به آن دررفتگی خلفی می گویند. در در رفتگی خلفی ساق پا در وضعیت ثابتی باقی می ماند و زانو و روی پا به طرف داخل و قسمت میانی بدن می چرخند.
دررفتگی قدامی
هنگامی که استخوان ران در جهت جلو از حفره خود بیرون میلغزد، لگن تنها کمی خم می شود و پا به سمت بیرون و دور از قسمت میانی بدن می چرخد.
غالبا به هنگام دررفتگی لگن رباط ها، لابروم، ماهیچه ها و دیگر بافت های نرمی که استخوان ها را در جای خود نگاه می دارند هم آسیب می بینند. همچنین ممکن است اعصاب اطراف لگن هم آسیب ببینند.
علائم
دررفتگی لگن و ران بسیار دردناک است. بیمار از شدت درد لگن قادر نیست پای خود را حرکت دهد واگر آسیب عصبی هم وجود داشته باشد ممکن است در پا یا مچ پای خود هیچ حسی نداشته باشد. درد شدید که ممکن است به پاها و زانو کشیده شده یا درد کمر به دنبال زمین خوردن یا وارد شدن فشار زیاد ، ایجاد مشکل در راه رفتن یا وارد شدن فشار زیاد به زانو ، کاهش توانایی حرکت دادن لگن ، ضعف در مفصل لگن آسیب‌دیده از دیگر علائم دررفتگی لگن می باشد . عکس‌برداری رادیولوژی به منظور تشخیص شکستگی‌های احتمالی که به همراه دررفتگی ایجاد شده، لازم و ضروری می‌باشد . در این حالت مهم است که وضعیت چرخش خون در مفصل لگن پس از دررفتگی بررسی شود، زیرا ممکن است لگن دچار نکروز ناشی از کم‌خونی شده باشد.
علت
شایع ترین علت دررفتگی لگن و ران تصادف با وسایل نقلیه است. دررفتگی اغلب هنگامی اتفاق می افتد که در تصادف زانو به داشبورد برخورد می کند. این نیروی برخورد ران را به عقب می راند که این خود سر گوی مانند فمور رااز حفره لگن بیرون می راند. بستن کمربند ایمنی می تواند خطر دررفتگی لگن در طول تصادف را تاحد زیادی پایین آورد.
سقوط از ارتفاع زیاد (مانند یک نردبان) یا یک سانحه صنعتی هم می توانند نیروی کافی برای دررفتگی لگن ایجاد کنند.
غالبا به همراه دررفتگی لگن دیگر آسیب های مرتبط مانند شکستگی استخوان لگن خاصره و پاها و پشت و آسیب به زانو و شکم و سر بوجود می آید. شاید شایع ترین شکستگی هنگامی اتفاق می افتد که سر فمور در زمان آسیب ضربه می خورد میشکند و از قسمت عقب حفره لگن خارج می شود که به آن شکستگی همراه بادررفتگی استابولار دیواره خلفی گفته می شود.
معاینه توسط پزشک
دررفتگی لگن و ران یک وضعیت پزشکی اورژانسی است. فورا درخواست کمک کنید. سعی نکنید شخص مجروح را حرکت دهید ولی او را با پتو گرم نگاه دارید.
در مواردی که آسیب تنها دررفتگی لگن و ران است، غالبا جراح ارتوپد می تواند آنرا به سادگی و با نگاه کردن به وضعیت (قرارگیری) پا تشخیص دهد. چون دررفتگی لگن و ران ، اغلب با آسیب های فرعی اتفاق می افتد، پزشک ارزیابی فیزیکی کاملی را انجام می دهد.
ممکن است پزشک آزمایش های تصویربرداری مانند اشعه ایکس را تجویز کند تاموقعیت دقیق استخوان های دررفته همچنین هر گونه شکستگی دیگر لگن واستخوان ران نمایان شود.
درمان
عمل جا انداختن
اگر فرد همراه با دررفتگی لگن و ران، هیچ نوع آسیب دیگری ندیده باشد پزشک یک بی حس کننده یا آرام بخش را بکار می گیرد و استخوان ها را با دست به جای مناسب خود بازمی گرداند. چنین چیزی جا انداختن نامیده می شود.
در برخی موارد، جا انداختن باید در اتاق عمل و با بیهوشی انجام شود. درموارد نادر، بافت های نرم پاره شده یا قطعات کوچک استخوان جلوی برگشت استخوان به حفره را می گیرند. وقتی چنین اتفاقی می افتد به عمل جراحی نیاز است تا بافت های رها شده برداشته شوند و استخوان ها به درستی قرار گیرند.
بعد از جا انداختن لگن دررفته، جراح به سری دیگری از تصاویر اشعه ایکس و احتمالا مقطع نگاری رایانه ای (سی تی اسکن) نیاز خواهد داشت تا اطمینان حاصل کند که استخوان ها در موقعیت مناسب هستند.
عمل جا اندازی لگن و ران را باید تا آنجا که ممکن است در زمان مقتضی انجام داد زیرا صرف زمان طولانی برای جا اندازی با آسیب های عصبی شدیدتر و مکرر همراه است.
جا اندازی بسته دررفتگی لگن را باید بلافاصله بعد از آسیب دیدن و با استفاده از آرام بخشی هوشیارانه، بیهوشی عمومی یا بی حسی نخاعی انجام داد. ناتوانی در انجام جا اندازی بسته اثبات کننده گیر کردن قطعات استخوان در فضای مفصل و/یا آسیب بافت نرم است. بدنبال بریدن بخش های رها شده و جا اندازی باز، سی تی اسکن لازم است.
فیزیوتراپی
بعد از جا انداختن موفقیت آمیز، استراحت و گذاشتن یخ روی لگن و ران و مصرف داروهای ضد التهاب و/با مسکن برای کاهش و درمان درد مفید است.
در دررفتگی های خلفی نوع 1، ممکن است ورزشکاران تا آنجایی که درد اجازه می دهد وزن بدن را تحمل کنند. تحقیقات انجام شده نشان نمی دهد که با تحمل وزن زودرس خطر نکروز تنه تالوس افزایش یابد.
ممکن است ورزشکاران دچار دررفتگی های خلفی و قدامی نوع 2-5 به زمان بیشتری بعد از درمان برای بدست آوردن توانایی تحمل وزن نیاز داشته باشند.
بعد از عمل، مفاصل لگن که شگستگی ها و بی ثباتی مربوط به خود را دارند در بریس ابداکشن لگن (لگن بند که مفاصل را از قسمت میانی بدن دور نگاه می دارد) قرار می گیرند که لگن را در وضعیت ابداکشن نگاه می دارد و کمی به طرف خارج می چرخاند تا به نحو احسن بهبود یابد. این در حالی است که بریس به لگن اجازه انعطاف یا کشش کنترل شده (محدودی) را می دهد. بیماران ظرف 5 تا7 روز بعد از آسیب دیدگی می توانند تمرینات با دامنه حرکت منفعل را با یا بدون کمک انجام دهند تا انعطاف پذیری نرمال خود (تمرینات/حرکات پاندولی) را حفظ کنند.
مرحله اولیه توانبخشی که شامل کشش پای آسیب دیده است با دررفتگی مکرر لگن مرتبط است. ممکن است با وجود جا اندازی بسته موفق که از نظر بالینی و رادیوگرافیک پایدار به نظر می رسد در طول چند هفته اول فرآیند بهبودی در رفتگی مجدد اتفاق بیفتد. ممکن است این دررفتگی به خاطر وجود قطعات استخوان یا آسیب بافت نرم که مانع حرکت نرمال مفصل می شوند بوجود آید. در چنین وضعیتی از لگن سی تی اسکن بگیرید و در مورد درمان جراحی بحث و گفتگو کنید.
نیمه دررفتگی تروماتیک هم خطر عوارض را بدنبال دارد. می توان به سادگی درمورد نیمه دررفتگی لگن اشتباه کرد. در بیمارانی که در آن ها مکانیسم آسیب با دررفتگی خلفی لگن سازگار است و حرکت لگن محدود و دردناک است به وجود نیمه دررفتگی شک کنید. ام آرآی می تواند برای تشخیص این آسیب سودمند باشد.
جراحی
در صورتی باید برای درمان دررفتگی لگن و ران، مداخلات جراحی صورت داد که جا اندازی بسته موفق نباشد، قطعات استخوان یا بافت نرم در فضای مفصل باقی مانده باشد یا مفصل بی ثبات باشد.
جا اندازی باز به طور معمول با استفاده از روش خلفی و با توجه به میزان پایین نکروز تنه تالوس نسبت به روش قدامی صورت می گیرد.
مفصل را کاملا شستشو دهید تا از زدودن هر گونه قطعه استخوان یا بافت نرمی که به جایی وصل نیست و جلوی حرکت درست مفصل را می گیرد مطمئن شوید. ترمیم داخلی قطعات بزرگ شکسته شده با استفاده از پیچ و صفحه باید توسط جراحانی صورت بگیرد که در کنترل شکستگی های لگن خاصره تجربه دارند.
می توان از آرتروسکوپی لگن برای برداشتن قطعات درون مفصلی، ارزیابی شکستگی های درون مفصلی و آسیب های غضروفی و ترمیم پارگی های لابرال و در نتیجه درمان استفاده کرد. هنگامی که آرتروسکوپی لگن برای استفاده مناسب باشد جراحانی که در استفاده از آن تجربه دارند آن را به خاطر ماهیت کمتر تهاجمی، عوارض کمتر و بهبودی سریع تر به جراحی باز ترجیح می دهند.
عوارض
دررفتگی لگن و ران ، می تواند عواقب بلندمدتی بدنبال داشته باشد بخصوص اگر شکستگی هایی را هم به همراه داشته باشد.
آسیب عصبی
بیرون زدن استخوان ران از حفره آن بخصوص در دررفتگی خلفی می تواند باعث شود اعصاب درون لگن فشرده یا کشیده شوند. عصب سیاتیک که از پایین کمر به پشت پاها کشیده می شود عصبی است که معمولا بیشترین آسیب را می بیند.آسیب عصب سیاتیک ممکن است باعث ضعف ساق پا شده توانایی حرکت طبیعی زانو، مچ پا و روی پا را تحت تاثیر قرار دهد. آسیب عصب سیاتیک تقریبا در 10% از بیماران دچار دررفتگی لگن رخ می دهد. اکثر این بیماران نوعی بهبود عصبی را تجربه خواهند کرد.
استئونکروز
بیرون زدن استخوان ران از حفره آن می تواند باعث پارگی رگ های خونی و اعصاب شود. هنگامی که ذخیره خون استخوان از دست می رود ممکن است استخوان بمیرد و به استئونکروز (که نکروز تنه تالوس هم نامیده می شود) منجر شود. این یک بیماری دردناک است که در نهایت می تواند به تخریب مفصل لگن و آرتروز منجر شود.
آرتروز
ممکن است به علت دررفتن لگن، غضروف محافظی که استخوان را می پوشاند هم آسیب ببیند که چنین چیزی خطر گسترش آرتروز را در مفصل افزایش می دهد. آرتروز در نهایت می تواند منجر به عمل های دیگری مانند تعویض کامل لگن شود.
آسیب عصب سیاتیک
عصب سیاتیک در پشت مفصل لگن و بسیار نزدیک به آن قرار دارد و تقریبا در 20% کل دررفتگی های لگن آسیب می بیند. این آسیب ها از کوفتگی عصب تا پارگی کامل آن را دربرمی گیرد. در زمان آسیب پزشک باید معاینه عصب شناسی دقیقی انجام دهد تا عملکرد عصب سیاتیک را ارزیابی کند. بیشتر آسیب های عصب سیاتیک مستلزم مداخله پزشکی شدید نیستند ولی نواقص عصبی که بعد از جا اندازی اتفاق می افتند مستلزم مداخله جراحی فوری هستند تا عصب آسیب دیده از حالت فشرده خارج شده احیا شود.
بهبودی
خوب شدن درد لگن و ران بعد از دررفتگی زمان می برد (گاهی دو تا سه ماه). اگر شکستگی های اضافی هم وجود داشته باشند ممکن است زمان توانبخشی بیشتر شود. ممکن است پزشک برای چند هفته توصیه به محدود کردن حرکت لگن کند تا از لگن در برابر دررفتگی مجدد محافظت کند. در طول دوره بهبودی اغلب فیزیوتراپی توصیه می شود.
غالبا بیماران ظرف زمان کوتاهی بعد از درمان دررفتگی لگن، شروع به راه رفتن با عصا می کنند. وسایل کمکی برای راه رفتن مانند واکر، عصای زیر بغل و نهایتا عصای معمولی به حرکت بیماران کمک می کنند.